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¿Por qué esperar en la fila cuando puede preinscribirse en línea? Sistema de Salud Bautista del Valle le permite preinscribirse para admisiones hospitalarias, así como procedimientos médicos, radiografías, pruebas de laboratorio y obstetricia. Regístrese hasta seis meses, y hasta 48 horas, antes de su admisión.Descargo de responsabilidad de preinscripción
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Paciente Fuera de EE.UU.:
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Estado del Paciente:
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País del Paciente:
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Información de Empleo
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Estado de Empleo:
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Estado del Empleador:
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Información Médica
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¿Es usted una madre sustituta?:
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Fecha de Admisión Esperada *:
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Tipo de Procedimiento/Prueba *:
Información de la Parte Responsable
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Garante es el Mismo que el Paciente:
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Nombre del Garante:
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Apellido del Garante:
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Relación del Garante:
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Número de Seguro Social del Garante:XXX-XX-XXXX
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Dirección del Garante:
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Ciudad del Garante:
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Estado del Garante:
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País del Garante:
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Garante Fuera de EE.UU.:
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Código Postal del Garante:
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Estado de Empleo del Garante:
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Nombre del Empleador del Garante:
Información del Contacto de Emergencia
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Nombre del Contacto Secundario *:
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Secondary Contact Relationship:
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Secondary Contact Telephone Number:
Información del Seguro
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Número de Póliza del Seguro Primario:
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Nombre del Grupo del Seguro Primario:
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Número de Teléfono de la Compañía de Seguros:
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Compañía de Seguro Secundario:
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Número de Póliza del Seguro Secundario:
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Nombre del Grupo del Seguro Secundario:
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Secondary Insurance Phone Number:
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Método de Pago:
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