Política de criterios de admisión

I. ALCANCE:

Esta política se aplica a (1) Tenet Healthcare Corporation y sus subsidiarias y afiliadas de propiedad total (cada una, una "Afiliada"); (2) cualquier otra entidad u organización en la que una Afiliada posea un interés de capital directo o indirecto superior al 50 %; y (3) cualquier hospital o centro de atención médica (cada uno, un "Centro de Tenet") que proporcione servicios de un Centro de Rehabilitación de Pacientes Internos Agudos y una Afiliada administre o controle las operaciones diarias de la instalación (cada uno, un "Centro de Rehabilitación de Pacientes Internos de Tenet" o "Centro de rehabilitación de Tenet"); (colectivamente, "Tenet").

II. OBJETIVO:

Los propósitos de esta política son garantizar que los pacientes sean admitidos en los Centros de Rehabilitación de Pacientes Internos de Tenet según los criterios de admisión apropiados y que toda la atención proporcionada en los centros sea razonable y necesaria en lo que se aplica a las decisiones de admisión, permanencia continua y determinación al momento del alta.

III. DEFINICIONES:

1. "Programa federal de atención médica" significa cualquier plan o programa que proporcione beneficios médicos, ya sea directamente, por medio de un seguro o de otro modo, que esté financiado directamente, en su totalidad o en parte, por el Gobierno de los Estados Unidos, incluidos, entre otros, Medicare, Medicaid/MediCal, Medicare/Medicaid/MediCal administrado, TriCare/VA/CHAMPUS, SCHIP, Plan de Beneficios Médicos para Empleados Federales, Servicios Médicos para Indígenas, Servicios Médicos para Voluntarios del Peace Corp, Beneficios de Jubilación Ferroviaria, Black Lung Program, Servicios proporcionados a Presos Federales, Planes de Seguro de Condición Preexistente (PCIP) y Solicitudes de la Sección 1011.
2. “Director del Programa del Centro de Rehabilitación para Pacientes Hospitalizados” o “Director del Programa del Centro de Rehabilitación” significa la persona empleada por el Centro Tenet para administrar la unidad de rehabilitación.
3. "Pagador de atención administrada" significa, para los propósitos de esta política, cualquier pagador externo contratado que pague, o se espera que pague, beneficios a la Instalación bajo una póliza de seguro médico. Aunque normalmente no se incluye como un Pagador de atención administrada en las políticas de Tenet, para los fines de esta política, el Pagador de atención administrada incluye programas federales administrados de atención médica (por ejemplo, Medicare administrado y Medicaid administrado). El pagador de atención administrada no incluye ningún otro programa federal de atención médica.

IV. POLÍTICA:

Todos los servicios de rehabilitación para pacientes internos proporcionados en un Centro de Tenet deberán cumplir con los criterios de necesidad médica apropiados y toda la atención proporcionada en el centro de rehabilitación será razonable y necesaria, ya que se aplica a las decisiones de admisión, permanencia continua y determinación del momento del alta.

V. PROCEDIMIENTO:

1. Criterios de admisión
   
   Los pacientes deben cumplir con los criterios establecidos para ser admitidos en el Centro de Tenet. Todos los servicios de rehabilitación para pacientes internos proporcionados en un Centro de Tenet deberán cumplir con los criterios de necesidad médica apropiados como se establece en esta política.
   
   Para los pacientes que estén cubiertos por un pagador que no sea Medicare tradicional (por ejemplo, un Pagador de atención administrada, otros programas federales de atención médica que no sean Medicare, etc.), el director del programa del centro de rehabilitación es responsable de garantizar que el centro de rehabilitación cumpla con todos los requisitos aplicables que no sean Medicare, incluidos, entre otros, los requisitos de preautorización o precertificación, los criterios de cobertura y los requisitos de facturación. Estos requisitos se pueden especificar en un Acuerdo de atención administrada, en los manuales del programa para los pagadores de programas no federales de atención médica de Medicare y en otras instrucciones escritas o verbales del pagador. El director del programa del centro de rehabilitación es responsable de comprender esos requisitos y garantizar el cumplimiento de estos requisitos por parte del centro. Además, quienes presenten reclamos al pagador en nombre del centro de rehabilitación (por ejemplo, Conifer) también se deben asegurar de comprender los requisitos para que sea precisa la facturación por la atención. Se espera que el personal de gestión y facturación del programa estén en comunicación durante el transcurso de la estancia del paciente como un medio para garantizar que la facturación sea precisa.
   
   Los programas del Centro de Tenet deberán cumplir con todos los requisitos de documentación descritos en el Anexo A.
   
   1. El paciente debe tener déficits funcionales significativos, así como necesidades documentadas médicas y de enfermería, independientemente del diagnóstico, que requieran:
   1. Estrecha supervisión médica por parte de un fisiatra u otro médico calificado con capacitación y experiencia en rehabilitación.
   2. Disponibilidad las 24 horas del día de enfermeros especializados en rehabilitación; y
   3. El tratamiento por varios otros profesionales de rehabilitación con licencia (como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, patólogos del habla y el lenguaje, y prótesis/ortesis) según sea necesario en un programa intensivo en tiempo y médicamente coordinado.
   
   
   2. La estabilidad médica del paciente y el manejo de las comorbilidades médicas o quirúrgicas se consideran:
   1. Manejables en el programa de rehabilitación; y
   2. Permiten la participación simultánea en el programa de rehabilitación.
   
   
   3. El paciente se presenta como capaz de participar plenamente en el programa de rehabilitación para pacientes internos, como lo demuestra:
   1. Un estado mental que demuestra capacidad de respuesta a estímulos verbales, visuales o táctiles y capacidad para seguir órdenes simples.
   2. La capacidad de participar activamente en un nivel intensivo de rehabilitación (generalmente definido como 3 horas de terapia diaria, cinco días a la semana).
   
   
   4. El paciente tiene metas funcionales objetivas y medibles identificadas para justificar la admisión de que:
   1. Ofrece mejoras prácticas; y
   2. Se espera que se logre dentro de un período razonable
   
   
   5. El paciente tiene una probabilidad razonable de beneficiarse del programa de rehabilitación para pacientes internos.
   
   
   6. El paciente, en la mayoría de las circunstancias, tiene un hogar y una familia o proveedores de atención disponibles de tal manera que es probable que regrese al hogar o a un ambiente de comunidad.
   
   Si bien Tenet establece los criterios de admisión para sus programas del centro de rehabilitación, lo hace para cumplir con los requisitos reglamentarios. Los directores médicos y demás personal son responsables de documentar la justificación de la admisión dentro de la historia clínica. El director médico y los demás médicos de rehabilitación de admisión reciben apoyo, pero son responsables de tomar las decisiones finales para la admisión en los programas del centro de rehabilitación. Por lo tanto, les corresponde detallar el nivel de gravedad funcional y médica que respalda el ingreso y la decisión de atender al paciente en el entorno del centro de rehabilitación.


2. Exclusiones de admisión
   
   1. Las siguientes afecciones médicas están excluidas de la admisión en el centro de rehabilitación:
   1. Pacientes dependientes de ventilador;
   2. Presencia de un trastorno psiquiátrico no tratado como diagnóstico primario o por precauciones suicidas o condición psiquiátrica inestable;
   3. Anemia profunda con disminución de hemoglobina o hematocrito de etiología desconocida;
   4. Pacientes con tubos torácicos;
   5. Tuberculosis activa o cualquier otra infección respiratoria que requiera aislamiento respiratorio;
   6. Pacientes con una puntuación en la escala de lesiones en la cabeza de Rancho Los Amigos de 1 a 3; y
   7. Pacientes con goteo de medicamento cardíaco (por ejemplo, dopamina).
   
   
   2. Las siguientes afecciones pueden ser admitidas previa aprobación del director médico con un plan de atención establecido que se evidencie en el historial y el examen físico.
   1. Pacientes con una enfermedad terminal y un pronóstico inferior a seis meses;
   2. Pacientes con MRSA, VRE, C-Diff u otras infecciones que requieran aislamiento por contacto;
   3. Personas que requieran telemetría, si la telemetría está disponible en el centro de rehabilitación;
   4. Pacientes con precauciones neutropénicas – WBC <4,0;
   5. Pacientes con una puntuación de 4 en la escala de lesiones en la cabeza de Rancho Los Amigos;
   6. Pacientes que requieran radiación o quimioterapia;
   7. Pacientes con lesión de la médula espinal con una fuerza inferior a 2/5 que no reciban heparina de bajo peso molecular o no hayan recibido la colocación de un catéter de filtro venoso; y
   8. Pacientes menores de 18 años.
   
   El director médico puede tomar decisiones de admisión en otros casos no señalados aquí siempre que el médico determine que los requisitos de atención al paciente están dentro del nivel de experiencia del equipo de tratamiento, se pueden obtener los recursos necesarios y hay un plan de atención establecido como se evidencie en el historial y el examen físico.


3. Criterios de continuación de la estancia
   
   La rehabilitación aguda de pacientes internos requiere evidencia de una revisión interdisciplinaria y coordinada del equipo de rehabilitación por lo menos una vez por semana, que debe documentar TODO lo siguiente:
   
   1. Evidencia de participación activa en un programa de rehabilitación multidisciplinario; Y
   2. Evidencia del progreso hacia las metas establecidas documentada por medidas funcionales objetivas; E
   3. Identificación del alcance y la gravedad de los problemas de la persona, incluidos el estado médico y la estabilidad, el autocuidado, la movilidad, el estado psicológico y el estado de comunicación; Y
   4. Consideración de la necesid de equipos especiales cuando corresponda; Y
   5. Modificación de la meta con base en el estado actual, el progreso y la posibilidad de mejora; Y
   6. Duración proyectada de la estancia y planificación del alta/disposición; Y
   7. Estado de la capacitación proporcionada al paciente y a los miembros de la familia/cuidadores por diversas disciplinas de rehabilitación con respecto a la atención posterior al alta; E
   8. Identificación de los obstáculos al progreso, incluidas complicaciones médicas que puedan obstaculizar el progreso; E
   9. Información sobre el estado de la afección médica subyacente
   
   En general, la documentación debe proporcionar evidencia de que el individuo se está beneficiando del programa, que hay progreso hacia objetivos razonables y que la rehabilitación del paciente agudo interno continúa siendo el nivel de atención más apropiado.


4. Criterios de alta
   
   El alta de la rehabilitación del paciente agudo interno es apropiada si aplica uno o más de los siguientes.
   1. Se lograron los objetivos de tratamiento que requería la hospitalización; O
   2. Ausencia de participación en un programa de rehabilitación interdisciplinario; O
   3. El individuo tiene una limitada posibilidad de recuperación (por ejemplo, el estado funcional del individuo se ha mantenido sin cambios o la mejora funcional adicional parece poco probable dentro de un marco de tiempo razonable; O
   4. El individuo no puede participar activamente en un programa de rehabilitación intensiva (típicamente definido como por lo menos 3 horas de terapia multidisciplinaria al día, por lo menos 5 días por semana): O
   5. El estado general de salud es tal que no se prevén nuevos progresos o sólo se pueden esperar avances mínimos con una terapia menos intensiva o actividades diarias regulares.



5. Persona responsable
   
   El director del programa del centro de rehabilitación es responsable de garantizar que todo el personal de rehabilitación de nivel profesional, incluido el director médico, cumpla con los requisitos de esta política. Si el director del programa del centro de rehabilitación no puede adherirse a esta política, el director del programa del centro de rehabilitación deberá informar inmediatamente el incumplimiento de esta política al Oficial de Cumplimiento del Hospital.



6. Auditoría y supervisión
   
   El Departamento de Servicios de Auditoría de Tenet supervisará el cumplimiento de esta política durante sus auditorías de alcance completo.



7. Aplicación de la ley
   
   Se espera que todos los empleados cuyas responsabilidades se vean afectadas por esta política estén familiarizados con los procedimientos y responsabilidades básicos creados por esta política. Los empleados que no cumplan con esta política estarán sujetos a la gestión de desempeño apropiada de conformidad con todas las políticas y procedimientos aplicables, hasta e incluyendo el despido. Dicha mejora en el desempeño también puede incluir la modificación de la compensación, incluida cualquier compensación por mérito o discrecional, según lo permita la ley aplicable.

VI. REFERENCIAS:

• Política de Cumplimiento Normativo COMP-RCC-4,18, Determinación Clínica del Estado Adecuado del Paciente
• Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Cap. 1-110 Servicios hospitalarios para pacientes internos cubiertos bajo la Parte A
• Servicios de rehabilitación para pacientes internos
• 42 CFR § 412.23 (b)
• 42 CFR § 412.25 (a)(2)
• 42 CFR § 412.29
• 42 CFR § 412.622 (a)(3)-(5)
• Estatutos del Programa de Calidad, Cumplimiento y Ética
• Estándares para evaluar los criterios de idoneidad médica para la admisión de pacientes internos o unidades de rehabilitación, AMRPA

VII. ANEXOS:

• Anexo A: Documentación de rehabilitación para pacientes internos y requisitos de facturación

DOCUMENTACIÓN DE REHABILITACIÓN PARA PACIENTES INTERNOS Y REQUISITOS DE FACTURACIÓN

I. Criterios de cobertura de Medicare:

1. Múltiples disciplinas de terapia: al momento de la admisión en el centro de rehabilitación habrá una expectativa razonable de que el paciente requiera la intervención terapéutica activa y continua de múltiples disciplinas de terapia (fisioterapia, terapia ocupacional, patología del habla y el lenguaje o prótesis/ortesis). Una de las disciplinas terapéuticas debe ser fisioterapia o terapia ocupacional.
2. Nivel intensivo de servicios de rehabilitación: al momento de la admisión en el centro de rehabilitación, habrá una expectativa razonable de que el paciente requiera los servicios de terapia de rehabilitación intensiva que se proporcionan de manera única en un centro de rehabilitación.
   1. "Regla de tres horas": el estándar generalmente aceptado por el cual se demuestra la intensidad de los servicios en los centros de rehabilitación es mediante la provisión de terapias intensivas por lo menos 3 horas al día, por lo menos 5 días por semana. En ciertos casos bien documentados, un programa de terapia de rehabilitación intensiva podría en cambio consistir en por lo menos 15 horas de terapia de rehabilitación intensiva dentro de un período de 7 días consecutivos, comenzando con la fecha de admisión en el centro de rehabilitación, siempre que las razones de la necesidad del paciente de este programa de rehabilitación intensiva estén bien documentadas en la historia clínica del paciente y se pueda esperar razonablemente que la cantidad total de terapia beneficie al paciente. En cualquier caso, la intensidad de la terapia será razonable y necesaria y nunca excederá el nivel de necesidad o tolerancia del paciente, ni comprometerá la seguridad del paciente.
   2. Inicio de la terapia: los tratamientos requeridos de terapia comenzarán dentro de las 36 horas posteriores a la medianoche del día de admisión en un centro de rehabilitación. Las evaluaciones de la terapia constituyen el inicio de los servicios requeridos de terapia y también pueden incluirse en la provisión total de terapias utilizadas para demostrar la intensidad del servicio de terapia proporcionado en un centro de rehabilitación.
   3. Terapia individualizada: el estándar de atención para los pacientes de un centro de rehabilitación es la terapia individualizada (es decir, uno a uno). Las terapias grupales solo sirven como complemento de las terapias individuales y pueden no contar para el requisito de que los pacientes reciban por lo menos 3 horas de terapia intensiva, por lo menos 5 días por semana. La terapia grupal se define como (1) un grupo de pacientes que hacen el mismo tratamiento con el mismo plan y objetivos o (2) el tiempo de tratamiento superpuesto de más de un paciente a un terapeuta. En los casos en que la terapia de grupo se utilice de manera limitada, la justificación para la terapia de grupo se especificará en la historia clínica del paciente en el centro de rehabilitación.
   4. Política de excepción breve: si se produce un evento clínico inesperado durante la estancia del paciente en el centro de rehabilitación que limite la capacidad del paciente para participar en el programa de terapia durante un breve período que no exceda 3 días consecutivos (por ejemplo, pruebas de diagnóstico extensas fuera de las instalaciones, infusiones intravenosas prolongadas de quimioterapia o productos sanguíneos, reposo en cama debido a signos de trombosis venosa profunda, procedimiento quirúrgico, etc.), las razones específicas se documentarán en la historia clínica del paciente. Si estas razones se documentan adecuadamente en la historia clínica, dicha interrupción limitada en el servicio no afectará la determinación de la necesidad médica de la admisión en el centro de rehabilitación.
3. Capacidad de participar activamente en la terapia de rehabilitación intensiva: al momento del ingreso en el centro de rehabilitación, habrá una expectativa razonable de que el paciente pueda participar activamente en el programa de terapia de rehabilitación intensiva y beneficiarse significativamente de él. La información en la evaluación previa a la admisión, la evaluación médica posterior a la admisión, el plan general de atención y las órdenes de admisión documentarán claramente esta expectativa.
   1. Beneficio significativo/mejora práctica medible: solo se puede esperar que un paciente se beneficie significativamente de un programa de terapia de rehabilitación intensiva proporcionado en el centro de rehabilitación si la historia clínica del paciente indica una expectativa razonable de que se puede lograr una mejora práctica medible en la condición funcional del paciente dentro de un período predeterminado y razonable. La historia clínica del paciente deberá documentar tanto la naturaleza y el grado de mejora esperada como el período esperado para lograr la mejora.
   2. Mejora funcional: el registro médico en el centro de rehabilitación también demostrará que el paciente está realizando mejoras funcionales continuas y sostenibles, así como de valor práctico, medido en función de su afección al inicio del tratamiento. Se espera que los objetivos y logros del tratamiento del paciente durante un ingreso al centro de rehabilitación reflejen un progreso significativo y oportuno hacia el objetivo final de regresar al hogar o al entorno comunitario.
   3. Planificación del alta: la planificación del alta es una parte integral de cualquier programa de rehabilitación y comenzará cuando el paciente ingrese en el centro de rehabilitación. Un período prolongado para el alta en el centro de rehabilitación no sería razonable y necesario después de que se hayan alcanzado los objetivos establecidos o se haya determinado que es poco probable que se realicen nuevos progresos.
4. Supervisión del médico: al momento de la admisión en el centro de rehabilitación, habrá una expectativa razonable de que las necesidades de manejo médico y rehabilitación del paciente requieran una estancia en el hospital y la participación cercana del médico.
   1. Visitas presenciales: la participación cercana del médico se demuestra mediante visitas cara a cara documentadas por lo menos 3 días a la semana de un médico de rehabilitación u otro médico tratante con licencia con capacitación especializada y experiencia en rehabilitación durante la estancia del paciente en el centro de rehabilitación. El propósito de las visitas cara a cara es evaluar al paciente tanto médica como funcionalmente con énfasis en las interacciones importantes entre los objetivos y el progreso médico y funcional del paciente, así como modificar el curso del tratamiento según sea necesario para maximizar la capacidad del paciente para beneficiarse del proceso de rehabilitación. Las visitas de rehabilitación requeridas se documentarán en la historia clínica del paciente.
   2. Médicos de no rehabilitación: otros especialistas médicos pueden tratar y visitar al paciente, según sea necesario; sin embargo, estas visitas no cuentan para los requisitos del médico de rehabilitación descritos anteriormente.
   3. Notas de progreso del médico: las notas de progreso del médico deben ser legibles e incluir documentación de problemas médicos, coordinación del consultor y estado funcional. Como mínimo, las notas de progreso del médico reflejarán el manejo activo y continuo de la rehabilitación y documentarán:
      (a) Coordinación de la gestión médica en la medida en que afecta al proceso de rehabilitación, es decir, coordinación de los servicios de consultoría y comunicación con el médico de referencia y de atención primaria
      (b) Coordinación del proceso del equipo de rehabilitación
      (c) Participación en una conferencia familiar
      (d) Participación en una conferencia de equipo
      (e) Revisiones del plan previsto de atención
      (f) Determinación del deterioro/estado funcional
      (g) Evaluación continua de los servicios de rehabilitación
      (h) Evaluación o gestión del plan en relación con el proceso de rehabilitación
      (i) Evaluación del estado o necesidades del alta, es decir, seguimiento
5. Enfoque del equipo interdisciplinario para la prestación de atención: al momento de la admisión en el centro de rehabilitación, el paciente requerirá un enfoque interdisciplinario intensivo y coordinado para proporcionar rehabilitación. La documentación en la historia clínica del paciente indicará que la complejidad de las necesidades de enfermería, gestión médica y rehabilitación del paciente requieren una estancia hospitalaria y un enfoque de equipo interdisciplinario para la prestación de la atención de rehabilitación.
   1. Disciplinas requeridas: el equipo interdisciplinario documentará la participación de profesionales de las siguientes disciplinas (cada uno de los cuales deberá tener conocimiento real del paciente según lo documentado en la historia clínica):
      (a) Médico de rehabilitación con formación especializada y experiencia en servicios de rehabilitación
      (b) Un enfermero titulado con formación especializada y experiencia en servicios de rehabilitación
      (c) un trabajador social o un coordinador de casos (o ambos)
      (d) un terapeuta autorizado o certificado de cada disciplina de terapia involucrada en el tratamiento del paciente
      
   2. Médico de rehabilitación: el equipo interdisciplinario estará dirigido por un médico de rehabilitación responsable de tomar las decisiones finales con respecto al tratamiento del paciente en el centro de rehabilitación. Este médico deberá documentar la concurrencia con todas las decisiones tomadas por el equipo interdisciplinario en cada reunión. Un médico de extensión, enfermero practicante o asistente médico, puede participar en la conferencia del equipo; sin embargo, el requisito no se cumple si el médico no está presente y participa en la conferencia del equipo.
   3. Conferencias de equipo: las conferencias de equipo se llevarán a cabo un mínimo de una vez por semana y se centrarán en:
      (a) Evaluar el progreso de la persona hacia los objetivos de rehabilitación.
      (b) Considerar posibles soluciones a cualquier problema que pudiera obstaculizar el progreso hacia el logro de los objetivos.
      (c) Reevaluar la validez de los objetivos de rehabilitación previamente establecidos.
      (d) Supervisar y revisar el plan de tratamiento según sea necesario.
      
   4. Todos los profesionales tratantes de las disciplinas requeridas deben asistir a todas las reuniones o en el caso poco frecuente de una ausencia, ser representados por otra persona de la misma disciplina que tenga conocimiento actual del paciente.
   5. La documentación de cada conferencia de equipo incluirá los nombres y designaciones profesionales de los participantes en la conferencia de equipo, demostrada por la firma de cada uno de los miembros del equipo presentes en la conferencia de equipo.
   6. La celebración de la conferencia de equipo y las decisiones tomadas durante las conferencias de equipo, como las relacionadas con la planificación del alta y la necesidad de cualquier ajuste en los objetivos o en el programa de tratamiento prescrito, se registrarán en la historia clínica del paciente.

II. Requisitos de documentación y presentación de reclamos:

1. Solicitud de exámenes previos a la admisión
   
2. Propósito: un examen previo a la admisión es una evaluación de la condición del paciente y la necesidad de terapia de rehabilitación y tratamiento médico. La evaluación previa a la admisión documentada en la historia clínica del paciente sirve como la documentación principal por parte del personal clínico del centro de rehabilitación del estado del paciente antes de la admisión y de las razones específicas que llevaron a la conclusión de que la admisión en el centro de rehabilitación sería razonable y necesaria.
3. Momento de la evaluación previa a la admisión: todos los pacientes reciben una evaluación previa a la admisión realizada por médicos con licencia o certificados, dentro de las 48 horas inmediatamente anteriores a la admisión en el centro de rehabilitación. Una evaluación previa a la admisión que incluya todos los elementos requeridos, pero que se realice más de 48 horas inmediatamente antes del ingreso en el centro de rehabilitación, es aceptable siempre y cuando se realice una actualización de la evaluación original en persona o por teléfono para documentar el estado médico y funcional del paciente dentro de las 48 horas inmediatamente anteriores al ingreso en el centro. La documentación debe ser detallada y exhaustiva. La revisión se realiza en persona o por medio de una revisión del registro médico del hospital de cuidados intensivos del paciente (ya sea en papel o electrónico), siempre que esos registros médicos contengan las evaluaciones necesarias para hacer una determinación razonable. No es aceptable una evaluación previa a la admisión realizada completamente por teléfono sin la transmisión del registro médico del paciente del hospital de referencia al centro de rehabilitación y una revisión oportuna de esos registros por parte del personal clínico autorizado o certificado en el centro.
4. Documentación: toda la documentación de evaluación previa a la admisión (incluidos los documentos transmitidos desde el hospital de referencia u otra estancia hospitalaria previa) se conserva en la historia clínica del paciente en el centro de rehabilitación.
5. Médico con licencia o certificado: la documentación de la evaluación previa a la admisión y la referencia deben ser completadas por médicos con licencia/certificados a los que se les permita realizar evaluaciones dentro del alcance de la práctica de su estado, tener evidencia de capacitación y competencia para realizar evaluaciones previas a la admisión y ser aprobados por el médico de rehabilitación. Las personas, independientemente de sus calificaciones clínicas, asignadas a funciones de desarrollo comercial, como mercadeo y relaciones comunitarias, no realizarán exámenes clínicos previos a la admisión con el fin de determinar si se cumplen los criterios de admisión para el programa de rehabilitación para pacientes internos.
6. El proceso de recopilación de datos puede ser completado por un asistente (PTA, COTA o LVN/LPN, etc.). El asistente solo puede realizar actividades de recopilación de datos y revisión de gráficos con el propósito de proporcionar información utilizada por el médico que realiza la evaluación previa a la admisión. El médico calificado que realice y documente la evaluación previa a la admisión revisará y aprobará cualquier dato recopilado por un asistente. El asistente no puede visitar al paciente ni a su familia, realizar evaluaciones de pacientes, documentar el formulario de evaluación previa a la admisión ni hacer recomendaciones con respecto a la evaluación previa a la admisión.
7. Contenido: la evaluación previa a la admisión documentará claramente lo siguiente:
   (a) Indicar el nivel previo de función del paciente (antes del evento o afección que llevó a la necesidad del paciente de terapia de rehabilitación intensiva).
   (b) El nivel previsto de mejora y el tiempo necesario para lograr ese nivel de mejora.
   (c) Una evaluación del riesgo del paciente de complicaciones clínicas.
   (d) Las condiciones que provocaron la necesidad de rehabilitación y los tratamientos necesarios (es decir, fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia u ortesis protésica).
   (e) Frecuencia y duración previstas del tratamiento en el centro de rehabilitación.
   (f) Una expectativa razonable de que el paciente participará activamente y se beneficiará significativamente de por lo menos 3 horas de terapia por día, por lo menos 5 días por semana.
   (g) Una expectativa razonable de que se pueda lograr una mejora práctica y mensurable de la afección funcional del paciente dentro de un período predeterminado y razonable.
   (h) Destino esperado de alta y cualquier tratamiento esperado posterior al alta.
8. Revisión del médico de rehabilitación: para los pacientes de la Parte A de Medicare, todos los hallazgos de la evaluación previa a la admisión se transmitirán a un médico de rehabilitación antes de la admisión en el centro de rehabilitación. Además, el médico de rehabilitación deberá documentar que ha revisado y está de acuerdo con los hallazgos y resultados de la evaluación previa a la admisión antes de la admisión en el centro de rehabilitación.
   (a) Admisiones de prueba: ya no se consideran razonables ni necesarias las admisiones de "prueba" en el centro de rehabilitación, durante las cuales los pacientes ocasionalmente ingresaban al centro por 3 a 10 días para evaluar si se beneficiarían significativamente del tratamiento en el entorno del centro de rehabilitación.


9. Evaluación del médico posterior a la admisión
   1. Un médico de rehabilitación (con los comentarios del equipo interdisciplinario) realizará una evaluación posterior a la admisión del paciente dentro de las primeras 24 horas de la admisión en el centro de rehabilitación. El propósito de la evaluación del médico posterior al ingreso es documentar el estado del paciente al ingresar en el centro de rehabilitación, compararlo con el indicado en la documentación de detección previa al ingreso, e iniciar el desarrollo del plan general de atención del paciente y el curso del tratamiento. La evaluación del médico después de la admisión identificará cualquier cambio relevante que pueda haber ocurrido desde la evaluación previa a la admisión e incluirá un historial documentado y un examen físico, así como una revisión de las condiciones y comorbilidades médicas y funcionales anteriores y actuales del paciente.
   2. La documentación del médico en el historial y la evaluación física/posterior a la admisión debe incluir por lo menos: (a) Historial médico (b) Fecha de inicio (c) Resultados del examen físico (d) Resultados del examen neurológico (e) Nivel de función previo (f) Nivel de función actual (g) Estado médico actual (h) Comparación con la preadmisión y cambios relevantes (i) Comorbilidades que afectan la función (j) Historial familiar/social (k) Barreras para el alta (l) Plan médico (m) Plan de rehabilitación (n) Objetivos generales de rehabilitación (o) Duración estimada de la estancia (p) Grupo de diagnóstico etiológico/discapacidad
   3. Si la evaluación del médico después de la admisión indica que el paciente no es un candidato apropiado para la atención en el centro de rehabilitación debido a una mejora marcada en la capacidad funcional del paciente o una incapacidad para cumplir con las demandas del programa de rehabilitación en el centro de rehabilitación, el centro comenzará inmediatamente el proceso de alta del paciente a otro entorno. Medicare permitirá que el paciente continúe con el tratamiento hasta que se encuentre otro nivel de atención; sin embargo, cualquier servicio de la IRF proporcionado después del tercer día después del ingreso del paciente no se considera razonable ni necesario.
   
10. Plan de atención general individualizado requerido
    1. Plan de atención: para que la admisión en el centro de rehabilitación se considere razonable y necesaria, el plan general de atención deberá ser completado por el médico de rehabilitación dentro de los primeros 4 días de la admisión en el centro de rehabilitación y respaldará la determinación de que la admisión en el centro es razonable y necesaria. El plan de atención será actualizado por lo menos semanalmente por cada disciplina involucrada en la atención del paciente y se conservará en la historia clínica del paciente.
    2. Contenido: el plan general de atención se basará en la información de la evaluación previa a la admisión, la evaluación del médico posterior a la admisión y la información obtenida de las evaluaciones de terapia individualizada. Para respaldar la necesidad médica del ingreso, el plan de atención deberá detallar: (a) el pronóstico médico del paciente (b) las intervenciones esperadas (incluida intensidad, duración y frecuencia como se describe a continuación) (c) los resultados funcionales (d) la duración esperada de la estancia (e) el destino del alta de la estancia en el centro de rehabilitación
    3. Intervenciones esperadas de terapia: las intervenciones esperadas detalladas en el plan general de atención incluirán la intensidad esperada (es decir, el número de horas por día), la frecuencia (es decir, el número de días por semana) y la duración (es decir, el número total de días durante la estancia en el centro de rehabilitación) de las terapias físicas, ocupacionales, de logopedia y ortopédicas requeridas por el paciente durante la estancia en el centro de rehabilitación. Estas expectativas para el curso del tratamiento del paciente se basarán en la consideración de las deficiencias del paciente, su estado funcional, las afecciones implicadas y cualquier otro factor contribuyente.
    4. Responsabilidad exclusiva del médico de rehabilitación: si bien las evaluaciones individuales del personal clínico apropiado contribuyen a la información contenida en el plan general de atención, es responsabilidad exclusiva de un médico de rehabilitación integrar la información que se requiere en el plan general de atención y documentarla en la historia clínica del paciente en el centro de rehabilitación.
    5. Discrepancias: en el caso poco probable de que la duración real de la estancia del paciente o la intensidad esperada, la frecuencia y la duración de las terapias físicas, ocupacionales, de logopedia y de prótesis/ortesis en el centro de rehabilitación difieran significativamente de las expectativas indicadas en el plan general de atención, las razones de las discrepancias se documentarán en detalle en la historia clínica del paciente.
    
11. Órdenes de admisión
    1. Órdenes del médico: un médico generará órdenes de admisión para la atención del paciente al momento de la admisión del paciente en el centro de rehabilitación. Las órdenes del médico se documentarán para la evaluación y el tratamiento de los pacientes para cada disciplina que proporcione servicios para un paciente. Estas órdenes se documentarán antes del inicio de la evaluación y el tratamiento para la terapia.
    2. Órdenes de aclaración: las órdenes de aclaración de la terapia se obtendrán del médico y estarán vigentes durante todo el tratamiento.
    3. Contenido de las órdenes de aclaración: las órdenes de aclaración definirán las modalidades de tratamiento, la frecuencia (cantidad de días por semana, que no se podrán definir en intervalos, como 1 o 2 días por semana), la intensidad (cantidad de tratamientos por día, que no se podrán definir por cantidad de minutos u horas) y la duración (cantidad de semanas de terapia, que no se podrán definir por intervalos, como 2 a 3 semanas). Las órdenes de aclaración deberán ser documentadas directamente por el médico o por el terapeuta responsable. Si el terapeuta las completa, deberá seguir el proceso del hospital para recibir órdenes telefónicas o verbales. Únicamente enfermería puede obtener órdenes verbales del médico para todas las disciplinas de terapia. Las órdenes de aclaración deberán ser aprobadas por el médico (verbal, teléfono o fax) antes del inicio de la terapia. Las órdenes de aclaración se renovarán antes o al momento de la expiración para la continuación del tratamiento ordenado. El Plan Interdisciplinario de Atención puede cumplir esta función siempre que se cumplan todos los elementos.
12. Instrumento de evaluación de pacientes de centros de rehabilitación de pacientes internos
    El centro de rehabilitación conservará los formularios del instrumento de evaluación del paciente en el centro de rehabilitación (IEP-IRF) en la historia clínica del paciente según lo requiera Medicare. La información en el IEP-IRF corresponderá con toda la información proporcionada en la historia clínica del paciente.
13. Requisitos de documentación de la terapia
    La documentación de la terapia debe demostrar la necesidad de que un profesional calificado proporcione servicios que sean de tal nivel de complejidad y sofisticación que los servicios puedan realizarse de manera segura y efectiva solo por o bajo la supervisión de un terapeuta profesional calificado.
    
    1. La evaluación inicial de la terapia incluirá:
       (a) Evaluación del estado funcional, incluido el estado físico, la función de las Actividades de la vida diaria (AVD) y las funciones cognitivas, como la memoria, el juicio o la resolución de problemas.
       (b) Determinación de las áreas de problema que deben ser abordadas por las disciplinas interesadas.
       (c) Determinación de los objetivos previstos en términos mensurables: objetivos a largo y corto plazo.
       (d) Determinación de las intervenciones que se utilizarán para avanzar hacia el logro de los objetivos señalados.
    2. Las notas del tratamiento de terapia incluirán:
       (a) Documentación diaria del tiempo exacto (no redondeado) dedicado a cada disciplina incluida en el requisito de las tres horas.
       (b) Documentación diaria de los minutos exactos del modo de terapia proporcionado: la terapia individual, la terapia concurrente, la terapia grupal y el tratamiento conjunto deben incluirse para la Semana 1 y la Semana 2.
       (c) Identificación de las intervenciones de tratamiento utilizadas para avanzar hacia los objetivos previstos.
       (d) Documentación de las excepciones a la “regla de las tres horas”, por ejemplo, las complicaciones médicas.
       (e) Documentación permanente del progreso de la persona.
    3. Las notas de progreso de la terapia se documentarán por lo menos semanalmente y proporcionarán:
       (a) La evaluación continua del plan de tratamiento actual y el progreso hacia los objetivos o las revisiones de estos en términos mensurables con base en el progreso.
       (b) Identificación de cualquier barrera que impida el progreso.
       (c) Intervenciones educativas para el paciente o su familia.
    4. Estado de alta:
       La documentación reflejará el estado actual del alta, es decir: Necesidades de equipo médico duradero (EMD), nivel actual de funcionamiento y necesidades futuras de rehabilitación durante todo el tratamiento.

III. Estado de exención de Medicare PPS:

1. Para mantener el estado de exención de PPS, por lo menos el 60 por ciento de las admisiones en el centro de rehabilitación deben estar dentro de las siguientes categorías de diagnóstico:
   1. Accidente cerebrovascular
   2. Lesión de la médula espinal
   3. Deformación congénita
   4. Amputación
   5. Traumatismo múltiple mayor
   6. Fractura de fémur (fractura de cadera)
   7. Lesión cerebral
   8. Trastornos neurológicos (incluyendo esclerosis múltiple, enfermedades de las neuronas motrices, polineuropatía, distrofia muscular o enfermedad de Parkinson)
   9. Quemaduras
   10. Artritis reumatoide poliarticular activa, artritis psoriásica y artropatías seronegativas que resulten en un deterioro funcional significativo de la ambulación y otras actividades de la vida diaria que no hayan mejorado después de un curso apropiado, agresivo y sostenido, de servicios de terapia ambulatoria o servicios en otros entornos de rehabilitación menos intensivos inmediatamente antes del ingreso de rehabilitación del paciente hospitalizado o que resulten de una activación de la enfermedad sistémica inmediatamente antes del ingreso, pero que tengan posibilidad de mejorar con una rehabilitación más intensiva.
   11. Vasculitis sistémicas con inflamación articular, que resulten en un deterioro funcional significativo de la ambulación y otras actividades de la vida diaria que no hayan mejorado después de un curso apropiado, agresivo y sostenido, de servicios de terapia ambulatoria o servicios en otros entornos de rehabilitación menos intensivos inmediatamente antes del ingreso de rehabilitación del paciente hospitalizado o que resulten de una activación de la enfermedad sistémica inmediatamente antes del ingreso, pero que tengan la posibilidad de mejorar con una rehabilitación más intensiva.
   12. Artrosis grave o avanzada (artrosis o enfermedad articular degenerativa) que involucre dos o más articulaciones importantes que soporten peso (codo, hombros, caderas o rodillas, pero sin contar una articulación con una prótesis) con deformidad articular y pérdida sustancial del rango de movimiento, atrofia de los músculos que rodean la articulación, deterioro funcional significativo de la ambulación y otras actividades de la vida diaria que no hayan mejorado después de un curso apropiado, agresivo y sostenido, de servicios de terapia ambulatoria o servicios en otros entornos de rehabilitación menos intensivos inmediatamente antes del ingreso de rehabilitación del paciente o que resulten de una activación de la enfermedad sistémica inmediatamente antes del ingreso, pero que tengan la posibilidad de mejorar con una rehabilitación más intensiva. (Una articulación reemplazada por una prótesis ya no se considera que tenga artrosis u otra artritis, aunque esta afección haya sido la razón de la sustitución de la articulación).
2. Reemplazo de rodilla o cadera, o ambas, durante una hospitalización aguda inmediatamente antes de la estancia de rehabilitación del paciente hospitalizado, más uno o más de los siguientes criterios específicos.
   (a) El paciente se sometió a una cirugía bilateral de reemplazo articular de rodilla o cadera durante el ingreso hospitalario agudo inmediatamente antes del ingreso en el centro de rehabilitación.
   (b) El paciente es extremadamente obeso con un índice de masa corporal de por lo menos 50 al momento de admisión en el centro de rehabilitación.
   (c) El paciente tiene 85 años o más al momento de la admisión en el centro de rehabilitación.
3. Los pacientes admitidos para rehabilitación hospitalaria por una afección que no sea una de las 13 afecciones señaladas anteriormente pueden contarse para el porcentaje de cumplimiento aplicable si:
   
   1. El paciente tiene una comorbilidad señalada en una de las afecciones CMS 13 especificadas anteriormente; y
   2. la comorbilidad ha provocado una disminución significativa en la capacidad funcional en el individuo de modo que, incluso en ausencia de la afección de admisión, el individuo requeriría tratamiento de rehabilitación intensiva único para la rehabilitación del paciente hospitalizado y no se puede realizar adecuadamente en otro entorno de atención.